Postgraduate Clinic On Non Thyroidal Illness - Part 3

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Postgraduate Clinic On Non Thyroidal Illness - Part 3

Non Thyroidal Illness Or Sick Euthyroid Syndrome

क्या किसी systemic illness में T3 एवं T4 levels बढे हुए भी मिल सकते हैं?

A Acute liver disorders में TBG का स्तर बढ़ जाने के कारण T3 एवं T4 levels कुछ समय के लिए बढ़ जाते हैंपरन्तु liver decompensation के साथ-साथ यह घटते हुए अंत में subnormal हो जाते हैं। इसके अतिरिक्त, HIV infection एवं acute psychiatric illness के आरंभिक काल में भी ऐसा हो सकता है। 


यदि critically ill patient में TFT की गड़बड़ियां इतनी व्यापक हैं तब क्या हमें प्रत्येक व्यक्ति को thyroid dysfunctions के लिए screen नहीं करना चाहिए?

वास्तव में यह जानने के पश्चात् कि critically ill patients में TFT की गड़बड़ियां अधिकांशतयः illness के समय तक ही सीमित रहती हैं एवं इन्हें  तो उचित प्रकार से diagnose ही किया जा पाता है   ही treat ही किया जा पाता हैहमें critical illness के दौरान organic dysfunction के लिए screen कराने से तो अवश्य बचना चाहिए। Critical illness के दौरान केवल उन्हीं रोगियों की जांच करानी चाहिए जिनमें उनके लक्षणों के आधार पर organic thyroid disease मिलने की सम्भावना काफी अधिक प्रतीत हो रही हो। 


उपरोक्त वर्णन से यह तो स्पष्ट है कि NTIS में मिलने वाली TFT की गड़बड़ियां किसी organic thyroid disorder के समान लग सकती हैं। परन्तु यदि किसी व्यक्ति को पहले से ही कोई organic thyroid disorder हो तब उसकी diagnosis को NTIS किस प्रकार से प्रभावित कर सकेगी?

A Chronic severe NTIS में TSH secretion घटने लगता है। ICU में dopamine एवं glucocorticoids का प्रयोग इसे और भी अधिक घटा सकता है। ऐसे में यदि किसी व्यक्ति में पहले से ही untreated या partially treated thyroprivic hypothyroidism हो तब वह mask हो जायेगी एवं उसे पहचानना कठिन हो जाएगा। इसके विपरीत यदि किसी व्यक्ति में पहले से ही untreated या partially treated thyrotoxicosis हो तब NTIS द्वारा घटने वाला serum TSH इसकी diagnosis में कोई व्यवधान उत्पन्न नहीं करेगा। ऐसा इसलिएक्योंकि thyrotoxicosis एवं NTIS दोनों में serum TSH एक ही दिशा में परिवर्तित होते हैं। परन्तु, NTIS में T3 के घटने के कारण thyrotoxicosis के रोगी में मुख्य रूप से T4 ही बढ़ा हुआ मिलेगा (T4 toxicosis)


किसी systemic illness के दौरान NTIS की जानकारी मिलने पर इसकी prognostic significance क्या हो सकती है?

अनेक observational studies में यह पाया गया कि NTIS में मिलने वाली TFT की गड़बड़ियां, systemic illness  की गंभीरता का परिचायक हो सकती हैं। इनसे निम्नांकित निष्कर्ष निकल सकते हैं। 

Low T3 Level - यह NTIS में मिलने वाली सर्वप्रमुख abnormality है। वास्तव में serum T3 level, NTI की severity के inversely proportional होते हैं। Uncontrolled diabetes के रोगी में HbA1c, chronic renal failure में serum creatinine, myocardial infarction में size of infarct एवं burn के रोगियों में शरीर का surface area जितना अधिक प्रभावित होता है, serum T3 level उतने ही घटते जाते हैं। Morbidity के अतिरिक्त low T3 को mortality से भी सम्बंधित पाया गया है। Coronary angiography के समय serum T3 levels low मिलने वाले रोगियों में total mortality 1.8x एवं cardiac mortality 2.5x तक बढ़ जाती है।

Low T4 Level - NTI के आरम्भ से ही serum T3 levels में कमी आनी आरम्भ हो जाती है। इसके विपरीत serum T4 levels में कमी, NTI की अवधि एवं गंभीरता के बढ़ने पर ही आरम्भ होती है। इस प्रकार low T4 भी NTI की और भी अधिक गंभीरता एवं इसकी poor prognosis को इंगित करते हैं। Serum T4 के 4 mcg/dl से कम होने पर mortality 50% एवं 2 mcg/dl से भी कम होने पर ~80% तक बढ़ सकती है।


यदि NTIS में low T3, T4 एवं TSH का सीधा संबन्ध poorer clinical outcome से हैतब क्या ऐसे रोगियों को TH supplementation देना चाहिए?

आरम्भ में तो NTIS को acute systemic illness का compensatory adaptation ही माना जाता था। समय के साथ यह जाना गया कि यह adaptation हमेशा लाभदायक नहीं होता। ऐसे में अनेक studies के द्वारा यह जानने के प्रयास किये गए कि TH supplementation इन रोगियों में किस प्रकार सहायक हो सकता है। 

Intravenous T4 Therapy - कुछ severely ill patients में low T4 concentration को T4 therapy (1.5 mcg/kg/d IV) द्वारा ठीक करने का प्रयास किया गया। परन्तु इससे  mortality rate को घटाने में कोई सफलता नहीं मिल सकी। Retrospectively इन रोगियों में यह भी पाया गया कि T4 supplementation से इन रोगियों में T3 level को सामान्य करने में भी सफलता नहीं मिल सकी थी जो treatment की असफलता का एक कारण हो सकती है।

T3 Therapy - Serum एवं tissue T3 levels को सामान्य करने के उद्देश्य से severe burn के रोगियों में T3 therapy को भी आजमाया गया परन्तु इससे भी mortality को घटाने में सफलता नहीं मिल सकी। शायद T3 द्वारा burn patients में पहले से ही बढी हुई metabolic state के और भी अधिक बढ़ जाने से इन रोगियों को कोई लाभ नहीं प्राप्त हो सका। अभी तक TH supplementation का लाभ केवल cardiac patients में ही देखने को मिल सका है जिनमें myocardial ischemia एवं अन्य cardiac parameters में TH therapy से कुछ सुधार पाया गया। एक अनुमान के अनुसार, NTIS के जिन रोगियों में T4 level 4 mcg/dl से कम होंकम से कम उनमें TH supplementation का प्रयास अवश्य करना चाहिये। इन रोगियों में भी, oral T4 supplementation के स्थान पर IV T3 supplementation के परिणाम बेहतर मिलने चाहियें। NTI के ठीक होने के साथ-साथक्रमशः T3 therapy को घटाते हुए, T4 therapy को आरम्भ किया जा सकता है। 

TRH Therapy - NTIS में hypothalamo-pituitary system के set point के low होने एवं गंभीर रोगियों में TSH level के भी कम होने के कारण कुछ रोगियों को TRH के द्वारा treat करने का प्रयास भी किया गया। TRH therapy का विशेष परिणाम यह मिला कि इसके द्वारा TSH, T4 and T3 levels सभी सामान्य स्तर पर लाये जा सके। इनके अतिरिक्तइसके द्वारा बढे हुए reverse T3 levels को भी घटाया जा सका। NTIS के रोगियों की catabolic state को ध्यान में रखते हुए कुछ रोगियों को TRH के साथ growth hormone भी दिया गया। इसके द्वारा इन रोगियों में anabolic activities को बढाने में और भी अधिक सफलता प्राप्त हो सकी।  TRH therapy से प्राप्त यह परिणाम इस धारणा को और भी पुष्ट करते हैं कि hypothalamo-pituitary system ही NTIS में मिलने वाली गड़बड़ियों का प्रमुख केंद्र है। 


इस प्रकार हम देख सकते हैं कि विभिन्न systemic illnesses, TFT को अनेक प्रकार से प्रभावित करते हैं। इनमें से अनेक प्रभावों को पहचाना भी जा चुका है एवं उनमें से अनेकों की उत्पत्ति के कारणों को भी समझा जा चुका है। परन्तु अभी भी यह समझना शेष है कि TFT में आने वाले यह परिवर्तनशरीर में रोग के विरुद्ध adaptation के लिए विकसित होते हैं अथवा रोग के प्रभाव में शरीर एवं thyroid के decompensation से। इस syndrome के विषय में इन उत्तरों के मिलने के बाद ही हम इसके अनुकूल उपचार के विषय में समझ सकेंगें। 

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Dr. Pankaj Kumar Agarwal

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